中風後，肩膀疼痛與半脫位

　　人類的雙手創造今日的成就，肩膀則為萬能雙手提供穩固的基礎。然而許多人中風（腦傷）後肩膀不僅會疼痛，還要面對半脫位和活動的問題，究竟肩膀發生了甚麼事？又該如何解決呢？

關於肩膀

　　百萬年之前，因為用雙腳行走的緣故，人類開始用雙手影響這個星球。然而為了肩膀可以更靈活，因此犧牲了關節的被動穩定( Structural stability )，改由肩膀的穩定肌群——旋轉肌袖 （ Rotator cuff )，提供動態穩定 （ Functional stability )。

中風與肩膀半脫位

　　中風（腦傷）後，因為腦與中樞神經的功能受到影響，進而造成  軟癱 （Flaccid )和 痙攣 ( Spasticity ) 。軟癱代表著肌肉失去收縮的能力，所以旋轉肌袖就無法發揮作用 維持 關節的位置。痙攣代表肌肉不由自主的出力，而這樣持續且不平均的收縮力就把肱骨 ( Humarus ) 帶離 工作崗位（盂肱關節, GH Joint )！

肩膀半脫位與疼痛

　　若肩峰下空間大於 兩指寬 的距離（ 2－finger width )，就會被診斷為 半脫位 （ Subluxation )。以目前的研究看來，半脫位本身並不會造成疼痛，而是周圍軟組織 （肌腱、韌帶） 持續受到外力拉扯造成。舉例來說，只扳一下手指並不會痛，然而時間一拉長，就會從緊繃轉變成痛，然而放開後就又沒事了！

　　除此之外，在肩手症候群（ Shoulder-Hand syndrome )、中樞性疼痛 （Central pain syndrome) 的人身上，也可以觀察到這樣的疼痛（了解疼痛更多）。因此，當半脫位和疼痛同時出現時，也代表著要更著重於 周邊關節和中樞神經系統的控制訓練和感覺整合訓練！ ( 點我了解疼痛更多)

預防勝於治療?

　　依照最新的研究看來，解決肩膀半脫位和疼痛的最佳方法，就是 及早誘發肩膀肌肉的收縮與動作。而中間的過渡期，就利用 擺位 （ Positioning )和 懸吊帶 ( Suspension Sling ) 提供支撐來減少肩膀關節所承受的重力拉扯，進而 減緩 半脫位的發生。但是，一旦出現半脫位，就 無法 靠這兩樣東西改善或解決。

懸吊輔具與擺位

　　肩膀半脫位是因為關節附近的肌肉無法發揮作用維持盂肱關節的位置造成。所以不論是懸吊輔具或擺位都是藉著外力支撐減少關節的牽拉力量，所以最多只能 減緩 半脫位的發生，並 不能 達到預防效果！以下針對幾種常見的懸吊帶和擺位提供一點小技巧。

擺位　　支撐效果最好，但卻最不方便做動作訓練，因此僅平時坐在輪椅或躺在床上時使用。重點一樣是提供肩膀由下往上 撐起 的支撐力，減少關節拉扯的力量。

前臂支撐帶 (左) 與肩膀懸吊帶 (右)
圖片節錄自 van Bladel A, 2017 

肩膀懸吊帶　　由於支撐的力量來自於手臂的環形固定帶，所以建議 直接 和身體接觸，若不得已，則要 避免 衣服材質太滑而減少支撐力。

前臂支撐帶　　設計概念和肩膀懸吊帶一樣，只是支撐的力量是藉著從手肘往上 托住 肩膀。

半脫位與電療

　　軟癱的肌肉 無法 單靠電刺激改善，肩膀半脫位也是！雖然有許多的研究支持功能性電刺激 （ FES ）對半脫位的成效，然而仔細檢視研究會發現有效果的都是 剛中風 的人。而且上肢功能越好的人，半脫位的改善情況越好。這表示要解決半脫位的問題，改善肩膀肌肉的收縮與控制是最佳的方法！所以下次做電療時，請記得跟著用力！（了解電療更多）

總結

　　肩膀半脫位和關節肌肉功能息息相關，所以肩膀動的越靈活，不僅日常生活的上肢功能越好，連帶半脫位和疼痛的情況也越少。即使復健過程有肩膀疼痛出現，只要訓練方法得宜，依然可以持續復健不間斷。

 參考文獻

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中風與疼痛

　　一旦受了傷，痛 的神經就會把訊號傳到腦袋，讓我們感覺到痛，就像眼睛負責看、鼻子負責聞、耳朵負責聽一樣。那為什麼中風(腦傷)後，有人動也痛、不動也痛，檢查後卻一切正常呢？動作可以靠復健，那疼痛呢?

痛，你暸解多少?

　　“  蘋果是紅的，紅的一定是蘋果？ ”

　　近代第一個對疼痛提出理論的，是18世紀提出「我所故我在」的笛卡爾。他認為受傷後， 痛 的神經就會把訊號傳到大腦，讓我們察覺到身體的異樣，然而 真的是如此嗎？舉例來說，腳麻 的時候就會緊張的懷疑是不是腰椎退化、坐骨神經壓迫等的警訊，那為什麼 蹲久 腳麻卻是稀鬆平常的呢？

為什麼要痛？

　　“ 因為痛，所以表示我還活著！ “

　　痛，是大腦 保護 身體所發出的 警訊 ，確保身體不要受傷或蒙受二次傷害。疼痛科學大師 Lorimer Moseley 曾說過：『痛，是大腦整合一切感知之後所產生的不愉快感受。目的是要提醒身體的某一個部分需要被保護！』（ Pain is an unpleasant conscious experience that emerges from the brain when the sum of all the available information suggests that you need to protect a particular part of your body. ）。手握冰塊太久就會痛，提醒我們趕緊放手，如果沒有痛的提醒，就會因此凍傷！所以痛是一個警訊， 不 見得表示身體受傷。

痛從何而來？

　　“ 因為痛過，所以特別痛！ ”

　　各種 過度 的熱、冷或拉等感覺經過 傷害受器（ Nociceptor ) 傳遞至腦袋後，經過腦袋的運作及整合後，就會讓我們感覺到燙、凍、撕裂的痛感。接著身體就會趕緊做出反應，避免身體因此而受傷。例如碰到裝滿熱湯的碗時，我們會趕緊放手，避免受到更大的傷害。然而 曾經 燙傷過的人，對熱就會特別 敏感與恐懼 ，可能對我們來說只是溫熱，但是對曾燙傷的人就會覺得是燙。

　　痛，就是身體保護機轉的一環，所以會因為 過往的受傷、疼痛經驗或是各種內在及外在的影響 而變得 過度 反應。 『一朝被蛇咬，十年怕草繩』就是最好的解釋！

怎麼動都痛——中風後中樞性疼痛症候群 （ Poststroke Central pain syndrome, PCPs ）

　　“  解鈴仍須繫鈴人！ ”

　　如同前面解釋的，任何身體的感覺經過大腦的運作與整合後，才會給予意義（痛不痛、燙不燙、重不重 ）。但是部分中風（腦傷）的人，因為 調節或訊息傳遞 等功能受損，就會像受過傷的小孩容易害怕、受驚嚇，任何風吹草動都會有很大的反應。例如只是輕輕的折手彎腳，就會讓這群人感覺手（腳）像是要被折斷一樣！

　　正因為是感覺的調節和訊息傳遞出了問題，因此透過 活動的本體感覺刺激、鏡像治療 （參考下列影片 ）的感覺整合和面對疼痛的行為治療等方法，都是改善此類型疼痛問題的好方法！

節錄自陳慶源治療師-鏡像治療

痛到不能碰——肩手症候群 ( Shoulder-hand syndrome )

　　“  運動和吃飯一樣，適量就好！“

　　有些人又稱為複雜性局部疼痛症候群（Complex. Regional Pain Syndrome, CRPS），一開始手會又紅又腫、被碰到時會感到劇痛。一段時間後紅腫的症狀會改善，但會變成沒有血色、摸起來冰冷。因為前一段時間痛到不能動，雖然不會痛到碰不得，但是只要活動大一點（拉扯到關節肌肉）就會十分難受。

　　目前只知道肩手症候群的疼痛 不是 肩膀或上肢的關節、韌帶等受傷所造成。而是推測和交感神經過度活化、神經持續發炎等有關。因此在照顧上就要 避免 過度活動或刺激肩膀或手，只要維持基本的關節和肌肉收縮的活動就好！

疼痛與張力

　　“  動就不痛，不動就痛!  ”

　　中風（腦傷）的人因為張力 調節 （ 點我了解更多 ）的問題，肌肉一直處在緊繃狀態。久了除了循環不好外，還會覺得關節痠痛或身體手腳緊繃。因此動作訓練不僅只是改善活動能力，它還包含了保持肌肉關節活性，舒緩軟組織的壓力（ Stress )。

痛才有效？

　　“ 復健就是修行，但不是越痛越好！ ”

　　很多人誤解中風（腦傷）後的復健要像修行一樣，不論動作訓練或關節活動，再痛也要咬著牙做完，這是 非常不正確 的觀念！雖然各種感覺的刺激有助於動作功能的重整，然而過度的刺激，卻容易引發神經發炎或阻礙動作訓練，白受罪就算了，還達不到預期的效果！因此不論是給予感覺的刺激或協助活動，都要在可接受的範圍內進行！

藥物

　　“ 藥到一定病除，除非搞錯對象！ ”

　　痛發生的時候，當然是先把它降到最低！而藥物（止痛藥或肌肉鬆弛劑等）對各種肌腱韌帶拉傷、發炎等效果特別好。但如果疼痛依然 沒有 顯著改善，極有可能就是中風後中樞性疼痛症候群 （ Poststroke Central pain syndrome, PCPs ）。這也表示要 改變 治療策略，而 不是 鑽牛角尖的堅持找出“受傷的位置”然後“修復它”！

總結

　　中風（腦傷）後造成神經系統的影響不一定是損壞，有可能是運作的方式的改變。因此，需要用 不同 的觀點看待疼痛這件事。

參考文獻

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關於張力

　　中風（腦傷）後，『力不從心』是絕大多數人的困擾，除了無力外，另一個就是無法阻止的 張力 。究竟這個力量從何而來？為什麼會無法控制呢？

什麼是張力？

　　“ 張力和頭銜一樣不重要，重要的是它帶來的影響 ”

　　在醫學上的定義是『當我們移動別人（中風、腦傷或脊髓損傷）的某一關節所感覺到的 阻力 ，就稱為 張力 ( Modified Ashworth scale, MAS ) 』。然而這僅是方便醫療和研究人員溝通而已，對一般民眾來說意義不大！

舉例來說，天冷的時候總會肌肉緊繃甚至不自覺地顫抖，但是你會認為這樣的肌肉緊繃 （高張？）是不正常的嗎？

高張 V.S. 低張

　　“ 張力和血壓一樣一直都在，只是有時高有時低 ”

　　身體就像軍隊一樣，任何行動都是從司令（大腦）經過軍官（ 張力調節系統 ）轉達，再交由士兵（ 肌肉 ）執行任務（ 產生動作 ），所以就算是正常人，也會因為緊張或生病等原因而 起起伏伏 。例如生病時，會覺得手腳無力、全身癱軟，呈現 低張狀態 。

　　但中風（ 腦傷 ）後，就像軍隊的指揮系統（ 大腦或張力調節系統 ）出問題，此時士兵不是叫不動（ 軟癱或低張 ）就是擅自行動（ 痙攣或高張 ）。

為什麼會緊？

　　” 態度有分主動和被動，張力也一樣！“

被動張力（ Stiffness )　　關節和肌肉等軟組織就像門鎖一樣， 久沒有動就會變緊 。中風 （ 腦傷 ）後的活動量大幅減少，就像連續好幾個月沒有運動一樣，但只要持續活動身體，依然可以 回復 原來的柔軟度。所以臨床上的 被動關節運動 就是在改善 被動張力 。

主動張力 （ Rigidity and Spasticity )　　相較於被動，主動張力來自於肌肉的 反射收縮 ，就像膝跳反射（參考影片）一樣，只要有去（ 刺激 ） 就一定會有回 （反射 ）。中風 （ 腦傷脊髓損傷 ）後，因為 腦和張力調節系統 失常，而出現要五毛給一塊的過度反應。例如有些人只要拍一下大腿或敲一下膝蓋，腳就會一直抖。因此才會說拉筋的時候要慢慢拉，因為快就容易引發反射。

拉筋降低張力？

　　“ 送禮要投其所好，治療要依其所需 “

　　這邊討論的不是『我感覺緊』這種感覺的問題（ 後面會再討論 ），而是實際影響到動作的 阻力 ，例如手肘拉不開或走路腳一直翻。拉筋和被動關節活動處理的是被動張力，所以可以 保持 肢體活動角度。然而 動作時 的張力，是來自於神經系統 過度反應 ，所以 動作品質和神經系統的功能 是連動的，功能越接近正常，動作品質就越好。這也代表單純的拉筋，僅能維持活動度，若要改善動作，就要靠動作的重新學習。

張力與動作

　　

　　“ 張力就和下雨一樣，你無法決定要不要，但可以決定如何共處 ”

　　動作品質受 動作控制、協同反射和張力 三者影響。一般人打呵欠時都只是張嘴而已，而且可以忍住張嘴的衝動。然而中風（腦傷）後，反射就像下雨一樣無法控制，打呵欠連手都會彎就是最好的例子，如果拉筋能解決打呵欠手彎的現象，那麼走路時手彎的問題也能迎刃而解！

　　雖然我們無法改變主動張力，卻可以經由 訓練與學習 來改善動作。有高張問題的人，就像帶著鉛塊活動一樣令人心有餘力不足，但如果持之以恆的訓練呢？所以當動作做不好時，請不要再怪罪張力了！

張力與肉毒桿菌毒素（botulinum toxin）

　　“張力就像討厭的人一樣，並不會因為閉眼就消失！”

　　不論何種主動張力問題，都是因為神經控制系統的失調而導致肌肉收縮，所以只要 擋掉 造成肌肉收縮的神經訊號，肌肉自然就不會擅自縮起來啦。這就是為什麼肉毒桿菌素和肌肉鬆弛劑這麼有效的原因。

　　然而為什麼有些人會覺得無效？因為藥物只是 阻擋 促進肌肉收縮的訊號，所以等藥效退了，張力又會 再出現 。因為它一直都在，只是被擋在門外而已！

張力與疼痛

　　“ 不論對誰來說疼痛，一直都不簡單！”

　　如同在《中風（腦傷）之後...... 》中提到的，造成的疼痛原因很多。中風（腦傷）後我們的肌肉一直處在緊繃狀態或是有中樞神經敏感 ( Central pain syndrome ) 問題，都會讓人一直感到疼痛。

　　根據研究，透過 動作訓練 改善肌肉控制和增加 本體感覺刺激 ，有助於神經系統的 正常化 。因此，持續的活動不僅能 促進動作品質 ，也能改善疼痛！

總結

　　張力是身體在中風（ 腦傷 ）後發展出來的自然反應 ，只是反應比一般人大得多。所以我們要做的 不是如何消滅它，而是如何伴隨它過得更好！

參考文獻

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產後爸媽也憂鬱（Baby and Daddy Blues )

懷孕生子對許多人來說都是重要的喜事，但隨著妊娠過程的賀爾蒙變化、各式各樣的壓力等，都會造成媽咪們妊娠及產後憂鬱。然而，妳們知道爸比也會產後憂鬱男性產後憂鬱 ( Paternal Perinatal Depression, PPND ) 嗎？兩者之間又有甚麼關係呢?

憂鬱症會傳染？

　　並不會！

　　懷孕就和月經週期一樣的會因為 賀爾蒙 的改變，進而影響到媽咪的情緒，雖然名為產後憂鬱，但其實很多媽咪們在 懷孕時 就有徵兆。但是，若媽咪有產後憂鬱時，爸比們憂鬱症的 共同發生率 也會提高。相對的，若其中一人症狀改善時，另一人改善的機會也會跟著 提高 !

男性產後憂鬱(Paternal Perinatal Depression, PPND )

根據調查，很多爸比在媽媽的妊娠期間就開始有憂鬱傾向，在小Baby出生後三個月，平均 每五位 就有一位受憂鬱症所苦。造成的原因很多，賀爾蒙改變、睡眠時間的壓縮、Baby的健康問題及憂鬱症的過去病史 等皆是。從研究來看，經濟問題雖然是壓力來源，但卻不是造成爸爸們憂鬱症的原因。

爸比也憂鬱 ( Daddy Blues )

　　一般男性（特別是亞洲人）比較壓抑，導致 難以察覺 。但是若突然有提不起勁、悲觀的看法到容易胃痛、體重減輕或身體到處都會疼痛等情況時，爸比們就可能是產後憂鬱囉（Daddy Blues)。

找回爸爸的顏色

　　如同媽咪們會找姐妹傾倒一下負能量，爸比們也是。研究也證實爸比們對心理諮詢 不僅接受度高，效果也 不遜於 藥物治療。只要爸比願意，任何他所信任的朋友或家人都能給予 支持與正向的生活型態 ，方法也很多元，打球、一頓飯，甚至來場電玩競賽都能作為 打開 壓力閥的鑰匙！

  

 總結

　　產後憂鬱就像沙漏一樣，只要 翻轉 情緒的方向，負面的能量也能轉換成正能量。而 鼓勵尋求協助與提供支持 ，則是為人生重新著色最有效的方式！

　　正因為產後憂鬱症會互相影響，只要適時地協助翻轉情緒，互相鼓勵，依然能造就 正面 的成果!

參考文獻

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