關於疼痛

　　說到疼痛就要提到十七世紀的近代科學之父──笛卡兒（René Descartes）。除了有名的『我思故我在』（I think therefore I am)，也針對痛提出解釋。然而400年過去了，我們對疼痛的了解是否有變化呢？

什麼是痛？

　　

　　＂　痛，是一種警訊？　＂

        根據最新國際疼痛研究學會（IASP）的定義：實質上、淺在或自覺身體組織損傷，而造成感官或情緒上不舒服的感受，就稱為 疼痛 。(An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.)

　　疼痛科學大師 Lorimer Moseley 則認為：『痛，是大腦整合一切感知之後所 產生 的不愉快感受。目的是要 提醒 身體的某一個部分需要被保護！』（ Pain is an unpleasant conscious experience that emerges from the brain when the sum of all the available information suggests that you need to protect a particular part of your body. ）。

　　手握冰塊太久會 感覺 到 痛，提醒我們要放手，否則我們可能會凍傷！因此，疼痛是 大腦 發出的 警訊 ，提醒我們要採取對應行動，所以疼痛 並 不 見得是身體有受傷!

痛從何而來？

　　“ 冷有分兩種：第一是天氣冷，第二是阿嬤覺得冷！ ”

　　人體有熱、冷、壓、拉等感覺的受器（Receptors) ，但就是 沒有 『痛』的受器。我們會感覺到痛，是因為 傷害受器（ Nociceptor ) 將各種施加在身體上的刺激傳送到腦袋，經過一連串的整合，就會把 可能 傷害身體的刺激 解讀 為『痛』，避免 身體受到傷害。舉例來說，30度的水我們會覺得是 溫 ，升到40度時就變成 熱。一旦升到70度，可能 會讓身體受傷 時，就成了 燙！

　　但為什麼有些人認為的溫、涼，有些人卻認為是燙、凍呢？除了每個人的靈敏度不同外，也會受到個人的 經驗 和 文化 等的影響。因此，疼痛本身就是 生物—心理—社會（Bio-Psycho-Social ) 共同造就的產物，下面針對這三個部分解釋。

切身之痛—生物因素 ( Biology ) 　　

傷害感受性疼痛（Nociceptive pain）　　

　　我們的傷害受器在身體受到傷害（刀割或扭傷等）時，就會刺激傷害受器（ Nociceptors ) 進而產生疼痛感。這類的問題是最容易解決的，因為只要組織復原，疼痛自然就消失了！

周邊性神經病變 ( Peripheral neuropathic pain )

　　周邊神經是大腦與身體的 溝通橋樑，所以一旦生病了就會出現問題。例如有些糖尿病者手腳末端會麻、痛，就是典型的周邊神經病變。所以這類型的痛，就是要 針對 做處理，例如侵入性的神經阻斷劑或非侵入性的神經鬆動術等。

中樞性敏感 （ Cental Sensitization )

　　當 正常 的感覺輸入，也會被中樞神經解讀成疼痛，進而產生 過度 的身體反應時，就是 中樞性敏感。例如許多慢性下背痛的患者，因為長時間處於疼痛的狀態，久了 腦和脊髓 的中樞神經會產生 改變 ，任何來自於腰部的感覺都會 誘發 腦部的 疼痛反應區，導致不論做甚麼都會腰痛!

心病難醫—心理因素 ( Psychology )

　　主要指的是因為 心理因素 造成容易感覺到疼痛，例如悲觀、壓力大或因為曾經受過傷而留下陰影的人，就容易有疼痛的問題，所以不見得心理是有問題的！

　　『一朝被蛇咬，十年怕草繩』就是很好的例子，曾經燒燙傷過的人，對熱會特別 敏感與恐懼，可能對我們來說只是溫熱的溫度，但是對曾燙傷的人就會覺得是燙！

三人成虎—社會因素 ( Social )

　　你是否曾因為身體不舒服而上網找『谷歌醫師』，結果網路資料 越看越覺 得『病況』嚴重時，卻又在醫生檢查完確定無恙後，自然 不藥而癒 的奇特經驗呢？不正確的醫療訊息不僅會把自己 嚇出 病來，甚至會延誤病情。（拍打功治百病？小心拍掉命！）（https://tw.news.yahoo.com/拍-掉人命-拍打功大師被逮-120700608.html）。

“療”解疼痛！

　　請問紅線和黑線，哪一個長呢？

 

　　答案是一樣長！

　　發現了嗎？人的知覺是很容易被影響的，我們所感受的痛也是，再深入討論前，我們再看一段影片。

轉錄自ViralHog

　　過往疼痛的經驗、不當資訊的誤導和對活動的恐懼等的累積達到一定的程度時，就會像影片中的小朋友一樣 以為 自己快溺死，然而雙腳一踩地，恐懼感就瞬間解除了！

　　暸解疼痛的本質和適度的活動，經由實驗證明是治療各種肌肉骨骼系統疼痛問題的 良方，令我們困擾不已的慢性疼痛也是如此！

不敢動遠比"痛"本身影響更大

                                            

　　近年研究發現，活動有助於 減少 對痛的過度反應外，同時也能 降低 因為怕痛而不敢動的恐懼感。例如有下背痛的人，大多是因為 怕 腰痛再度發生而不敢彎腰或做大動作，並不是真的 痛到 不能動。

　　所以當我們感覺身體痠痛或緊繃，檢查卻又沒問題時，那就表示我們該活動一下身體了。當疼痛與恐懼 不再 成為我們活動的阻礙時，隨心所欲的活動身體自然就不是奢望了！

總結

　　『傷害會過去，痛會留下』，這是發生在肌肉骨骼系統上的 慢性疼痛 最佳寫照。當我們不斷尋求『修復身體、治療疼痛』的同時，就忽略了痛是一種 感覺。因此，想擺脫疼痛，那就去 了解疼痛的本質和克服活動的恐懼吧！

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中風後的動作訓練

　　大腦發出的指令經由神經傳遞到肌肉，肌肉一收縮就產生動作。然而神經系統究竟怎麼運作呢？又為什麼中風（腦傷）後，會沒力氣或動作做不好呢？

腦功能指標——昏迷指數 （Glasgow Coma Scale, GCS）

　　“ 笨到不會抓癢？！ ”

　　越複雜的動作，就需要越多的腦部運作才能產生，例如做一頓飯一定比單純切菜來得困難。因此大家熟悉的『昏迷指數』就是以動作反應為基礎的腦部損傷分級方法。所以若一個人叫沒有回應，捏壓不會喊痛等，就表示腦部損傷嚴重（但最低就是 3，再低就一定是講錯或是聽錯！）。不過這裡的『笨』，指的是腦組織因各種原因導致無法有效運作的情況，並非智商！

力量的產生

　　“ 把精力放在重點上！ “

　　肌肉收縮分兩種，第一種靠　非意識控制（ Unconciousness muscle control ) ，就像在D檔（怠速）之下，引擎會自己維持基本運作，在人身上就是基礎張力（了解更多張力）。第二種是 主動收縮（ Active muscle contraction )，就像踩油門後引擎會運轉更快。

　　我們不需要經過大腦就可以維持坐姿或站姿，靠的就是肌肉張力維持（打D檔車子自動就會走），要更改姿勢就必須用 腦袋 來控制（踩油門加速或倒車）。不然站的時候要想屁股、大腿、小腿、身體......等要怎麼出力，不就太累了嗎？

動作的產生

　　“ 動作和奇蹟一樣，可以自己創造 ! ”

　　動作的產生，全仰賴來自於中樞神經的訊號，肌肉受接收到神經訊號後就會收縮，進而產生動作。因此動作產生的方式可粗略分為兩大類。第一類，根據各類的感覺刺激而產生反應或動作。例如碰到滾燙的水會馬上縮回的縮回反射（ withdraw reflex )就是最簡單的例子，而當看到紅燈就要停車等綠燈再走，則是比較高階的行動（Activity )。第二類，不需要任何的外在刺激，自己就能產生的動作，例如寫字記下事情的寫字這個動作。

　　中風（腦傷）只會影響中樞神經的功能和運作，周邊神經和肌肉是完好無損的，因此在急性期後，一旦我們的腦部狀況穩定之後，就會用半自動的方式控制我們的動作 ── 協同動作型態。

協同動作型態 ( Synergic pattern )

　“ 身體就像時鐘一樣，只要轉動一個齒輪，所有的指針就會自己轉動！ ”

 　　你是否有想過搬重物時，為什麼臉的肌肉也會跟著用力呢？難道臉的肌肉可以幫忙出力嗎？

　　其實這樣的動作關聯就是我們所謂的協同動作型態，就像手錶或時鐘一樣，只要轉動一個齒輪就會 自動 帶動秒針、分針和時針的轉動。中風（腦傷）後會造成腦和中樞神經功能的損傷，進而造成肢體無力、軟癱。為了能繼續站立、活動手臂，於是腦袋就會使用協同動作型態的模式，只要轉動肩膀的齒輪，手肘、手腕甚至是手指就會自動彎曲。

　　　所以 過度 的協同動作型態是中風（腦傷）後的 必經過程，雖然不是最理想，但卻是讓我們能提早動作的方法，不過經過 合適 的動作訓練後，仍然可以 打破 這樣的動作型態，做出 自由度 更高的動作！

協同動作與功能

　　” 動作和水果一樣，賣相差不代表不好！ “

　　協同動作和基礎肌肉張力一樣，都是因為 調節 的能力變差造成，例如中風 ( 腦傷 ) 的人，手常無力地垂在身體旁邊（低張）或彎曲在胸前（協同動作型態過強）。然而這樣的機制對中風（腦傷）初期的人很重要，因為只要某一塊肌肉出力，其他肌肉就會 自動 收縮，此時我們就能站或是彎（抬）手起來。雖然樣子不好看，卻讓我們有最基本的功能——腳站和彎手！

　　過度 的協同動作型態是中風（腦傷）後的 必經過程，雖然不理想，但卻是讓我們能提早活動的方法。但是，經過 合適 的動作訓練後，仍然可以 打破 這樣的動作型態，做出 自由度 更高的動作！

動作控制與訓練

　　” 師父領進門，修行看個人！ “

　　正因為協同動作型態就像動態張力 一樣 ，如果動太快或太用力就會出現，因此在訓練時要記得 質重於量 ，輕且慢的好好做一次動作，勝過胡亂做一堆！動作控制的重點在於收放自如，越是 困難 越要 慢 和 輕。所以治療師留在身邊的時間長短不是重點，重點是有沒有在這段時間理解動作的重點！

正確的動作？

　　“動作不分對錯，只有合不合適的差別！ ”

　　中風（腦傷）後我們該考慮的是 如何在最短時間內達到 生活自主獨立。復健的目標一直都是以食、衣、住、行等能 自理 為目標，只要生活可以獨立，照顧者的負擔自然就減輕。因此對部分的人來說，如何利用協同動作型態 反而是最好的訓練策略。例如每次動肩膀手肘都會彎起來的人，只要多加訓練肩膀，外加特殊餐具的協助，一樣也可以達到自己吃飯的目標！

動作促進

　　“ 武功要達到巔峰，仰賴的是不斷的練習！ ”

　　動作訓練時，治療師們有許多種方法可以促進動作訓練與學習，以下會針對幾個比較常見的方法做討論

侷限誘發技巧（ Constraint Induced Movement Therapy, CIMT ）

　　這個方法的用意在於強迫使用控制或沒力氣的手、腳或部位，進而達到多用多進步的目的。近年的研究建議運用在有 基本動作 及 控制能力 的人身上，若是軟癱、無主動動作的族群，就不適用！

本體感覺誘發技術 ( Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF )

　　我們的動作仰賴各種本體感覺（Proprioception) 來修正，所以動作過程中若再施加合適的感覺刺激，就能讓我們更精準地做出想做的動作。因此，在肌肉有 基本的收縮張力 後再使用這種方法效果會更好！

鏡像治療 （ Mirror therapy ）

　　中風（腦傷）造成的問題在中樞神經，因此 透過整合各種輸入的感覺，刺激停擺的神經網路運轉 就是鏡像治療的核心想法，所以認知能力沒有被影響的人，不僅能藉此改善動作，還能解決中樞性疼痛問題（點我了解更多）。

虛擬實境 ( Visual reality, VR )

　　虛擬實境的精髓在於提供比傳統復健更多的感覺刺激與趣味性，透過感覺刺激的累加，增強產生動作的神經活性。因此虛擬實境帶來的效果，是 增加訓練量和應付更多元的情境 ，而並 非 只是增加感覺輸入而已。

總結

　　中風（腦傷）後復健的重點在於刺激大腦在內的神經系統，根據現有狀況學習如何 重新 控制身體。因此當我們 練習的越多，自然效果就越好。此外，協同動作型態比張力 ( 點我了解張力更多 ) 容易駕馭，透過合適的訓練，我們可以控制它的出現。即使無法控制，也能轉而 利用 這個動作上的連結，讓阻力變成助力！

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中風後，肩膀疼痛與半脫位

　　人類的雙手創造今日的成就，肩膀則為萬能雙手提供穩固的基礎。然而許多人中風（腦傷）後肩膀不僅會疼痛，還要面對半脫位和活動的問題，究竟肩膀發生了甚麼事？又該如何解決呢？

關於肩膀

　　百萬年之前，因為用雙腳行走的緣故，人類開始用雙手影響這個星球。然而為了肩膀可以更靈活，因此犧牲了關節的被動穩定( Structural stability )，改由肩膀的穩定肌群——旋轉肌袖 （ Rotator cuff )，提供動態穩定 （ Functional stability )。

中風與肩膀半脫位

　　中風（腦傷）後，因為腦與中樞神經的功能受到影響，進而造成  軟癱 （Flaccid )和 痙攣 ( Spasticity ) 。軟癱代表著肌肉失去收縮的能力，所以旋轉肌袖就無法發揮作用 維持 關節的位置。痙攣代表肌肉不由自主的出力，而這樣持續且不平均的收縮力就把肱骨 ( Humarus ) 帶離 工作崗位（盂肱關節, GH Joint )！

肩膀半脫位與疼痛

　　若肩峰下空間大於 兩指寬 的距離（ 2－finger width )，就會被診斷為 半脫位 （ Subluxation )。以目前的研究看來，半脫位本身並不會造成疼痛，而是周圍軟組織 （肌腱、韌帶） 持續受到外力拉扯造成。舉例來說，只扳一下手指並不會痛，然而時間一拉長，就會從緊繃轉變成痛，然而放開後就又沒事了！

　　除此之外，在肩手症候群（ Shoulder-Hand syndrome )、中樞性疼痛 （Central pain syndrome) 的人身上，也可以觀察到這樣的疼痛（了解疼痛更多）。因此，當半脫位和疼痛同時出現時，也代表著要更著重於 周邊關節和中樞神經系統的控制訓練和感覺整合訓練！ ( 點我了解疼痛更多)

預防勝於治療?

　　依照最新的研究看來，解決肩膀半脫位和疼痛的最佳方法，就是 及早誘發肩膀肌肉的收縮與動作。而中間的過渡期，就利用 擺位 （ Positioning )和 懸吊帶 ( Suspension Sling ) 提供支撐來減少肩膀關節所承受的重力拉扯，進而 減緩 半脫位的發生。但是，一旦出現半脫位，就 無法 靠這兩樣東西改善或解決。

懸吊輔具與擺位

　　肩膀半脫位是因為關節附近的肌肉無法發揮作用維持盂肱關節的位置造成。所以不論是懸吊輔具或擺位都是藉著外力支撐減少關節的牽拉力量，所以最多只能 減緩 半脫位的發生，並 不能 達到預防效果！以下針對幾種常見的懸吊帶和擺位提供一點小技巧。

擺位　　支撐效果最好，但卻最不方便做動作訓練，因此僅平時坐在輪椅或躺在床上時使用。重點一樣是提供肩膀由下往上 撐起 的支撐力，減少關節拉扯的力量。

前臂支撐帶 (左) 與肩膀懸吊帶 (右)
圖片節錄自 van Bladel A, 2017 

肩膀懸吊帶　　由於支撐的力量來自於手臂的環形固定帶，所以建議 直接 和身體接觸，若不得已，則要 避免 衣服材質太滑而減少支撐力。

前臂支撐帶　　設計概念和肩膀懸吊帶一樣，只是支撐的力量是藉著從手肘往上 托住 肩膀。

半脫位與電療

　　軟癱的肌肉 無法 單靠電刺激改善，肩膀半脫位也是！雖然有許多的研究支持功能性電刺激 （ FES ）對半脫位的成效，然而仔細檢視研究會發現有效果的都是 剛中風 的人。而且上肢功能越好的人，半脫位的改善情況越好。這表示要解決半脫位的問題，改善肩膀肌肉的收縮與控制是最佳的方法！所以下次做電療時，請記得跟著用力！（了解電療更多）

總結

　　肩膀半脫位和關節肌肉功能息息相關，所以肩膀動的越靈活，不僅日常生活的上肢功能越好，連帶半脫位和疼痛的情況也越少。即使復健過程有肩膀疼痛出現，只要訓練方法得宜，依然可以持續復健不間斷。

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